北院擺烏龍驗錯乳癌割錯胸

Sing Tao Daily | 2008-09-20
A02| 要聞| 頭條
北院擺烏龍驗錯乳癌割錯胸

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北區醫院發生嚴重醫療事故，院方調亂病人乳房組織樣本，導致一名三十六歲女病人被誤診患有乳癌，上月底割除左邊乳房後，院方昨始告知出錯。署理醫院行政總監鍾展鴻昨向病人及家屬鄭重道歉，並形容事件起因「撲朔迷離」，已成立專家小組調查事件，預計六至八周內有結果。至今未有其他病人受影響，暫時亦無任何醫院員工受到處分。

記者：張建業

醫管局行政總裁蘇利民對誤診乳癌事故深表遺憾和關注，並向病人及其家人表示歉意，「我們已經向病人保證，院方會全面跟進她在醫療和心理方面的需要，提供最適切的照顧和治理。」他又責成醫院管理層全面徹查事故的成因，並提出改善建議，在六至八個星期內呈交報告，並向病人及其家人詳細交代。

事主感有硬塊自行求診

因乳房組織樣本被烏龍調亂，而誤診患有乳癌的三十六歲女病人，昨晨(在手術後二十四天)始獲院方告知「做錯手術」。事件源於今年七月七日，女病人因左邊乳房懷疑有硬塊，向北區醫院求診。七月三十日外科醫生根據病人提供的私家醫生檢驗紀錄，以及當時的臨牀徵狀及X光檢查結果，初步判斷有乳房腫瘤需確定腫瘤屬於良性或惡性，遂於翌日為她抽取乳房組織化驗。

樣本指惡瘤須切去左乳

化驗結果顯示，病人六個組織樣本中，其中一個為惡性腫瘤，並安排於八月二十六日「順利」進行左乳房割除手術，於本月二日出院。

惟當醫院病理學部為病人割除的組織進行覆檢時，赫然發現樣本與手術前抽取的並不脗合，經過多次反覆化驗後，竟然證實病人被割除的組織樣本根本沒有癌細胞。

至本周三經DNA測試更加揭發院方「擺烏龍」，當初驗出為惡性腫瘤的樣本，竟不屬於這名病人，確定病人接受不恰當手術，無辜被割除了左邊乳房。該院外科部部門主管梁慶達昨指，經覆檢後女病人的良性腫瘤直徑大約只有兩吋，只須割除約四吋組織即可，根本毋須全邊乳房割除，「她原本都要做手術，只是不用切咁多。」

啟動應變機制公開道歉

北區醫院署理行政總監鍾展鴻表示，昨日得知事件後，已即時啟動嚴重醫療事故應變機制，並向醫管局及新界東醫院聯網管理層匯報事件。今日早上亦向病人及其家屬作出解釋及鄭重道歉，對方未有提出賠償要求。

他表示，新界東醫院聯網會成立專家調查小組調查及跟進事件，預計在六至八周內完成報告。在檢視過其他病人的紀錄，已確定無其他病人受事件影響，「為這名病人抽取組織樣本當日，連同了其餘四名病人的樣本一同送往病理學部的化驗所化驗，其餘四名病人本身都驗出惡性腫瘤，所以都已經進行了割除手術。」對於抽取及運送樣本的程序是否有疏失，他就指，病人組織樣本由病房運送到化驗所，過程中大約涉及十個人以上。在接觸過這些相關醫護人員後，無人未按既有程序處理，因此亦毋須停職處分。

總監堅稱程序沒有出錯

每年北區醫院有一百五十人進行乳房割除手術，在調查報告完成之前的未來六星期，就有二十名病人將接受手術，但醫院連如何出錯都未知的情況下，能否確保錯誤不再發生，將受到病人質疑。

但鍾展鴻昨一再強調，醫院抽取病人組織樣本，以至整個運送過程都非常「精密」，根本無可能出錯，亦不認為程序「會有問題」。他說：「我們有既定指引，樣本核對、標籤核對，運送過程又會再核對，送到去都會核對……現在不能排除是否人為出錯……有就一定會負責！」但在接觸過相關醫護人員後，無人未按既有程序處理，因此亦毋須停職處分。

事故前科

■北院五年前曾發生調錯病人身分事件，受到各方抨擊。資料圖片

集體道歉

■北區醫院昨為割錯乳房醫療事故召開記者會。由左至右為醫院統籌張浩然、總監鍾展鴻、外科部主管梁慶達及病理學部主管孫宏明。

醫療事故

■北區醫院爆出疑調亂病人樣本，釀成嚴重醫療失誤事件，院方高層即時展開徹查，向醫管局交代。

良性瘜肉當膽石割水喉管工索償22萬

Sing Tao Daily | 2008-10-14
A14| 港聞
良性瘜肉當膽石割水喉管工索償22萬

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一名六旬水喉管工指他於○三年因腹痛嘔吐到明愛醫院求診，當時醫生診斷他生有膽石為他進行微創切除手術，惟手術後發現管工在膽囊內生有良性瘜肉而非膽石，而其腹痛嘔吐情況未有改善反更加劇。管工現在區院向醫管局興訟，追討二十二萬元醫療失誤的賠償。

原訴人為現年六十四歲的麥樹生(見圖)昨日在庭上作供時提到當年事件仍十分勞氣：「如果知道不是生膽石，不會做手術。」麥續指，○三年八月他開始出現腹痛和嘔吐的病徵，後他到明愛醫院求診，兩個月後明愛放射及診斷部醫生何惠清為麥進行超聲波檢查後，診斷出麥在膽囊內生有膽石，麥於是在同月底接受微創切割手術。惟手術後發現麥並非生有膽石，而是直徑五毫米的良性膽固醇瘜肉。

手術後約半個月，麥到內地江門市人民醫院求醫，被診斷患有十二指腸阻塞、慢性胃炎、反流性食管炎等，並接受治療八周後才康復。聆訊今續。

案件編號：區院人身傷亡五六三──二○○六。

記者蔡小慧

瑪麗微創切腫瘤誤損大動脈五歲童開刀亡死因庭拒研訊

Sing Tao Daily | 2008-11-04
A11| 港聞
瑪麗微創切腫瘤誤損大動脈五歲童開刀亡死因庭拒研訊

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瑪麗醫院揭發一宗懷疑醫療失誤事件，一名在胸腔患上腫瘤的五歲小童，兩年前以微創方式切除腫瘤時疑因割損大動脈導致死亡，其家人希望討回公道，但死因裁判庭早前以事件顯然屬於意外為由，決定不開庭進行死因研訊，令家人感到不滿。病人權益組織批評，死因裁判庭做法並不統一，有欠公允。

病人權益協會於○六年底接獲五歲小童黃皓亮的家人求助，要求協助跟進黃皓亮因瑪麗醫院涉嫌失誤，在手術期間身亡的事件。社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌表示，黃皓亮當年在胸腔發現一個腫瘤，位置在心臟和肺部之間，醫生當時建議以微創方式切除，但在切除期間懷疑割損大動脈，導致大量出血，經醫院的資深醫生搶救無效，於○六年十一月二日死亡。

院方的解剖報告指出，皓亮因大動脈撕裂導致大量出血死亡；家屬其後向醫院作出投訴，但院方表示沒有需要就事件負上任何責任。家屬過去兩年來一直在律師協助下，希望爭取召開死因裁判庭，了解事件的經過。

死因庭指清 楚是意外

不過，死因裁判庭在七月正式通知皓亮家屬，表示不會開庭進行研訊，理由是事件很清楚是屬於意外。家人其後再致函首席大法官李國能，亦未有得到任何回應。彭鴻昌表示，皓亮當年在動手術前，家人也曾詢問有關醫生，腫瘤直徑達到八厘米，是否適宜以微創方式切除，但獲回覆問題不大，因此其家人一直希望能了解手術過程中的「謎團」，如涉及醫生的人數、資歷，以及有關手術的成功比例他等。

他表示，最近也曾協助另一類似個案，涉及一名以微創方式切除胃部腫瘤過身的病人，死因裁判庭當時亦同意開庭，最後裁定病人死於意外。他指出，按照個過經驗，只要是家屬一方要求召開死因庭，裁判法庭通常也會受理，質疑死因裁判庭是次做法並不統一。

皓亮的家人今日會在議員陪同下召開記者會，交代事件經過及跟進工作。瑪麗醫院發言人回覆表示，對於有病人離世，醫院謹向其家人致深切慰問，但有關個案已在○六年交由死因研訊庭跟進，醫院亦正等候回覆。

五歲童疑開刀死父母去信律政司

Sing Tao Daily | 2008-11-05
A16| 港聞
五歲童疑開刀死父母去信律政司

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○六年瑪麗醫院懷疑醫療失誤，導致胸腔患腫瘤的五歲男童黃皓亮死亡，男童家屬質疑該次手術是否恰當，又不滿死因庭拒絕研訊。協助男童家屬的議員將去信律政司，要求根據死因裁判官條例，召開死因聆訊。

求開死因庭

痛失愛兒的黃太表示，皓亮被確診於右胸腔內、心臟後方有一個直徑約八厘米的腫瘤，小兒外科醫生建議採用微創方式切除，當時家人已提出質疑，是否以開胸方式較恰當，最終信任醫生的專業決定。

採微創疑不當

手術前一天，經家屬查詢，醫生始告知有一成機會影響神經綫，未提及可能有生命危險，並至施手術當日，才初次與主診醫生會面。她又稱，在手術前曾有麻醉科醫生說，「不明白如此大的腫瘤，怎麼會用微創手術」。

協助男童家屬的立法會議員何俊仁指，在警方尋求其他醫院顧問醫生的意見中，顯示該手術採微創方式進行屬嚴重判斷錯誤。記者馬志剛

死者家屬追究瑪麗延誤換肝

Sing Tao Daily | 2008-11-25
A12| 港聞
死者家屬追究瑪麗延誤換肝

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太太去年因肝硬化喪生，趙先生隨後收到兩封匿名信，揭露趙太延誤換肝涉及有醫生疏忽，信件更附上疑是醫院內部文件，令趙生決心追究事件，已去信死因庭要求調查有否涉及醫療失誤。

趙生憶述，太太兩年前出現眼白發黃，右上腹痛等徵狀，去年二月入住瑪麗醫院肝臟內科病房，主診醫生指她病情嚴重要換肝，但當完成手術前檢查，負責的專家突然表示不用換肝，更要他太太即日出院；二月底覆診，外科醫生又指她病情惡化，卻一直無收到內科醫生轉介檔案，之後分別到內外科覆診數次。

拖延半年，九月初趙太肝硬化病情惡化入院，才被安排換肝，這時即使有朋友願捐肝都太遲，趙太十日後病逝。趙生批評醫院溝通有問題，安排病人換肝的體制更有問題，他已去信死因庭要求調查，警方亦已聯絡他錄取資料。香港社區組織協會今天將公開有關資料，要求進行死因研訊。

換肝疑延醫致死報告交死因庭

Sing Tao Daily | 2008-11-26
A15| 港聞
換肝疑延醫致死報告交死因庭

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巿民趙先生投訴瑪麗醫院，令其妻子無法及時換肝而延醫致死，投訴個案早前交由警方跟進後，初步完成調查，警方將會撰寫完報告後交由死因庭研訊。趙先生昨指，認為其太太的個案為一宗嚴重醫療失誤，因瑪麗醫院內外科溝通不足，斷診有出入，本來太太有機會換肝延續生命，最終卻被剝奪生命，期望死因庭能作出公平判決。

病人權益協會幹事彭鴻昌指，自威爾斯親王醫院自○三年停止肝臟移植的運作後，全港僅剩下瑪麗醫院一所醫院提供有關服務，在人手不足下，易導致醫療事故，建議當局增設一至兩間肝臟移植中心。

未送往化驗 室溫擺三天 威院亂放樣本 病人血白流

Sing Tao Daily | 2008-12-10
A08| 港聞
未送往化驗 室溫擺三天 威院亂放樣本 病人血白流

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公立醫院再發生醫療失誤事件。威爾斯醫院上周五為近一百名病人抽血後，二百二十一個血液樣本疑因醫院員工沒有按照程序，送往化驗室保存及化驗，將該批血液連手推車，送往擺放手推車的管事部門，擺放至昨天才被發現。該批血液疑已變質，需再安排受影響的百名病人到醫院抽血，但院方指仍須深入調查是否涉及人為出錯，才能進行紀律處分。

記者：楊玉珠

威爾斯醫院發言人昨日指，上周五有九十九名病人，包括九十七名門診病人及兩名住院病人，在威院的李嘉誠專科門診抽血中心抽血後，二百二十一個血液樣本被放置在運送的手推車上，由一名醫院二級工人運送，原應送到化驗室，但卻沒有，至昨日被發現停放在擺手推車的管事部門。

97人需再抽血檢驗

院方發言人卻指，該部手推車上周末起一直存放在上鎖的管事部門，昨經核實後，確定沒有遺失任何病人血液樣本，而所有樣本亦沒有被啟封，當中亦不涉及需緊急處理的樣本。

院方指在揭發事件後，會於二十四小時內聯絡涉及的九十九名病人，安排他們回院再抽血化驗，並確定今次事件不會對病人的診治有任何影響，但就這次事件對病人造成不便致歉，同時指會深入調查和檢討今次事件和有關程序，如證實涉及人為因素，會按既定人事紀律程序處理有關員工。

放兩三小時即變質

香港大學血液及腫瘤科講座教授梁憲孫醫生表示，血液被抽取後，一般需於二至三小時內送往化驗室，因擺放在室溫環境下太久，血液質素會有變化，包括電解質、紅血球會改變，血液內的細胞亦會因新陳代謝而退化，甚至死亡，故會影響化驗結果的準確性。該批血液因擺放在溫室環境下太久，已成為「廢物」，需予丟棄，院方才要再安排病人抽血化驗，但仍對病人造成不便。